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失智症AD8量表在檢測什麼 |

[1111CE056]
作者:楊淵韓
15*21cm 200頁 平裝
ISBN:978-986-213-870-0
CIP:415.934
978-986-213-870-0
初版日期:2018年02月01日
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定價: NT$ 320| 會員價: NT$253

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AD8,不是考病人現在的狀況,而是要跟病人過去幾年比「是否有改變」。失智症診斷的最重要的議題,是病人現在的認知功能,必須跟以前比有退步外、且「影響到日常生活」,才可以診斷是「失智症」。 
鑒別「老化」與「失智症」最大差別之一是「持續性的記憶缺損」;老化的病人會抱怨記憶力差,但是專心想了之後,或過一會兒回想還能夠想起來。而失智症的病人,通常再怎麼想都很難想得起來,且這種記憶缺失,是會「持續惡化」的。
臺灣人習慣於被考試和測驗,習慣問人:「今天是哪年?哪月?哪一天?星期幾?」也習慣於被問:「多少減多少,剩下多少?」因此對於「AD8」這種以功能性評估方式的篩檢,施測的方法,恐怕會被當作是「八題考題」拿來考篩檢對象,這也是作者楊淵韓醫師一直擔心被誤用的地方。

淵韓
現任:
高雄醫學大學大同醫院神經科主任
資歷:
高雄醫學大學醫學系醫學士
高雄醫學大學行為科學研究所碩士
高雄醫學大學醫學研究所博士
美國聖路易華盛頓阿茲海默氏症研究中心研究學者
高雄醫學大學腦神經內科
長庚紀念醫院高雄分院神經內科

2006年,當我在美國聖路易華盛頓大學研究進修要回國時,指導教授John Morris說:「可以把AD8量表在臺灣應用推廣。」AD8量表從我帶回來到現在,臺灣普遍使用已經快超過十年,目前我擔心的是此量表的使用者,是否都能真正掌握到AD8量表每題檢測背後的精髓和目的嗎?所以我特別寫了這本書,期望與大家能做充份溝通。


禪修久了,可以防止頭腦的退化 / 心定和尚
篩檢,是另一種早期症狀的宣導 / 楊淵韓

第一章 AD8,不是篩檢失智症的「考題」
AD8,是個人跟自己過去幾年比,「有改變」才可以納入計分
醫師拋出的問題,要有「探針性」的效果
沒有局部神經學症狀時可以用健保開立「核磁共振腦部的檢查」嗎
病理切片和組織檢查,能診斷失智症嗎
從嚴重度評估量表,預測失智症的存活時間

第二章 AD8-1,判斷力的問題
日常生活中若常出錯,便是判斷力發生問題
病人通常不會用貪心來表現出判斷力異常

第三章 AD8-2,對於活動和嗜好的興趣下降
知道功能不好了,導致不想出門
憂鬱症的診斷標準

第四章 AD8-3,重複相同的問題、故事、陳述
腦中的海馬迴,已經沒辦法把新資訊好好記起來
解決重複行為的方法
基因和失智症

第五章 AD8-4,學習如何使用小型工具設備和器具是否有困難
小型器具不會使用,主要在大腦的功能組合失調
失智症的病人為什麼要住院

第六章 AD8-5,忘記正確的年或月份
頂葉,是人體的地圖
早發性或晚發性的失智症

第七章 AD8-6,處理複雜的財務上是否有困難
法律,是怎麼看待失智症病人對財產的處理
處理複雜金錢,需要完整的頭腦迴路

第八章 AD8-7,記住約會的時間是否有困難
是有心還是無心,去記住約會的時間
病人晚上睡不著,是否給他安眠藥
增強記憶強度必須考慮到睡眠問題
失智症與睡眠變化
失智症的精神行為
請體諒被疲勞轟炸的照顧者

第九章 AD8-8,有「持續性」思考和記憶問題
「老化」跟「失智症」最大差別,是「記憶力缺損」的持續變化
阿茲海默失智症,從海馬迴的類澱粉沉積開始

後 記 醫學研究當取之於社會用之於社會

篩檢,是另一種早期症狀的宣導
楊淵韓 / 自序
2006年,我在美國聖路易華盛頓大學進修,要回來時思考了一個問題:如何延續我在美國所做的研究呢?
一般出國進修的醫師,都希望進修回國後還能夠跟美國的醫學研究保持良好關係,回到臺灣後,能夠把研究的精髓帶回臺灣、發揚光大!我當然也有這樣的想法。
要回國時,我跟指導教授John Morris討論:「日後回臺灣能夠做什麼?能持續原本在美國的研究和發現?」指導教授想了想,我原本以為他會告訴我:「你要持續做這裡你所發現的,和失智症相關的基因蛋白質等,較基礎醫學的研究,包含基因體蛋白質體等。」
沒想到指導教授拿出幾篇發表的文章和一本研究計劃,告訴我說:「將這個東西,在臺灣好好的持續發展開來。」我詳細看了一下,這研究是發表在《神經學期刊》上AD8的相關論文。
當下,說實在的,我知道AD8個很重要的工具、也很好的工具,但對一個年輕的醫學研究學者而言,心中的胸懷大志,原本是放在很高深、複雜的、基因體或蛋白質體的研究,而不是一般常見的篩檢問卷而已。
但是我還是尊重指導教授的指示,帶回臺灣之後,乖乖地照老師的建議「加以翻譯校訂」,但是心中還是有那麼點疑惑,認為AD8對整個失智症的影響,應該不會很大吧?AD8只不過是一個工具而已吧?很坦白的跟大家說,當初我對AD8的重要性看法和期待,其實是沒有現在這麼深;反倒是當初一直很看好的蛋白質和基因體的複雜研究,在臺灣的可行性,卻不是這麼高。因為不同國情、不同的研究資源,能做的事情有限。
佩服指導教授的先見之明與高瞻遠矚的智慧,他告訴我:「這個簡單的量表,在臺灣或其他國家是可以實行的。」AD8帶回來臺灣後,有很大的問題是翻譯,不同的用詞、具翻譯要怎麼做?這一方面我也和臺灣的一些醫師教授們仔細審視這個問題,完成後才把翻譯和校正檢定的量表發表出來,再廣為傳播出去。
這個事情讓我深深體會到,不同階段看的事情,看的深度是不一樣的;有時候我們一直很重視,認為很緊要的事,到最後對我們而言,也許沒有那麼重要。AD8在臺灣實施,從我回來到現在已經快超過十年,十多年來各個地方使用的正確與否先個自不提,但我面臨到最大的問題,是篩檢之後,有問題的疑似病人怎麼辦?
2008年,在佛光山慈悲基金會等常住法師的協助下,成立「護智中心」;成立之初,沒有人、也沒經費,幸好仰賴慈悲基金會的支持,才能開始運作。護智中心任務之一是「AD8篩檢」,但是篩檢並不是這麼簡單,負責這個篩檢的團隊,是雲水分會的護理師和訓練過的義工們。雲水分會的命名意義,就如星雲大師當初所提到的:「一樣竹密不妨流水過,山高豈礙白雲飛。」雲水分會沒有定所,那裡有需要就往那裡去;去照顧當地的人。
帶領雲水分會的釋妙僧法師,跟我分享了他們去做失智篩檢的一個經驗和事實,這些經驗也促成我之後再思考整個篩檢流程怎麼建立。雲水分會通常會到偏遠地區去服務,當他們到屏東、高雄的偏遠部落,就算當地的鄰里長十分配合,但是家中通常只有老人在,年輕人外出工作,既使篩檢結果是異常的,下一步怎麼辦?若問老人家:「有沒有人帶妳去看病?」這個病人就抱怨:「啊你們來幫我篩檢完,怎麼不載我去看醫生?」篩檢之後有病的人,如果是獨居,誰帶去看診?這延伸出了另外一個問題。

這是個很大的問題,篩檢確實幫忙把病人找出來,但之後誰帶他們去就診、回診?目前我們能夠做到的,是幫忙聯絡通知家屬、當地的鄰里長或社會局幫忙協助;但這必須是「有心有力的團體」的幫忙,才有辦法去協調。


有些醫師問我:「楊醫師你們把病人篩檢出來之後,發現問題但是沒有解決問題,因為這個病人沒有去就診,這樣做有效嗎?不會增加病人的恐慌和家屬的負擔嗎?」

醫師是來發現疾病解決問題的,而不是像鴕鳥一樣遇到危險時,把頭埋在沙裡以為見不到就安全,自以為看不見時,事情依然如故的在發生!


面對這些醫師,我告訴他們:「篩檢,是另一種早期症狀的宣導!」我很希望,醫療人員站在第一線盡力幫病人時,是不是先想清楚「我們為這些病人貢獻了什麼?」目前我們能夠做的,盡量使篩檢和轉介制度達到理想目標,學過科學的人都知道,一直朝向真理去邁進,盡量和真理真相去靠攏,但是很難等於真理。
這讓我想到星雲大師書中所想的一些話:
這是一個一半一半的世界;有白天有晚上,白天一半,黑夜一半;陸地一半,河海一半;好人一半,壞人一半;貧窮一半,富有也一半;你享受了很多人的讚美,你也應該忍受別人的批評。
也許在一半一半的世界裡,你喜歡月圓的明亮,就要接受它有黑暗不圓滿的時候。一個好人,不管他做得怎麼好,一半的人讚美,總有另一半的人會毀謗;一個壞人,不管他做得怎麼壞,一半的人不屑理睬,也另一半的人仍會同情的為他辯解;有廣擴心胸,認識真相便會比較自在。

篩檢,就是對疾病觀念的宣導和衛教!
努力久了,對時勢所趨的高齡社會來說,不論是社會資源、醫藥支出、照護人力調度、家庭經濟等,都會有撙節上的莫大貢獻。


法律,是怎麼看待失智症病人對財產的處理


錢是最能夠引起紛爭的,雖然也能夠幫忙解決事情,原本平靜的一家人會因為金錢而爭吵,因為金錢的分配不均而起了爭執,所以你說錢是好是壞呢?一刀兩刃,水能載舟亦能覆舟!
在我的病人裡,有的非常有錢的大富大貴人家,也有一般市井小民,在一般環境裡面工作的平民百姓,因此對於金錢的使用和看法,有著不同的態度,但是如果發生了爭執,多是「憑什麼我少你多?」、「為什麼我沒有而你卻有?」不管是達官貴人或是平民百姓,錢事總難擺得平!
記得有個故事是這麼講的:從前有個國家,有位皇帝崇尚佛教,也供養了幾位禪師。有天皇上和禪師在城堡上談論佛法和治國大業,在皇上的治理下,國家算得上是富足,百姓安居樂業,國運蒸蒸日上。於是皇帝有點自滿地問禪師:「法師,你看我這國家是不是多壯觀強大,有這麼多的百姓與文武百官聽服於我,我覺得非常的富有,因為我擁有了各式各樣的人才,各式各樣的財富,法師覺得我這樣講有無道理?」
禪師看了一眼,慢慢地告訴皇帝:「啟稟皇上,我看這城裡只有兩個人而已。」
「為何這裡只有兩個人?城樓下明明就有這麼多人在嘻嚷往來,熱鬧得很!」皇上頗為納悶。
禪師對皇上莞爾一笑:「這兩個人,一個為名;另一個為利。」禪師的話點不僅醒了皇上,也道破了人世間汲汲營營奔波的真相!
年輕時常年追求的事情,有一天在得到失智症時,這些以往長期追求的東西會表現出來。我的有位病人是家企業的大老闆,得到失智症之後,每當太陽下山或深夜後,就西裝革履,命令家人叫司機趕快把車開出來,因為他要去跟某位達官顯要、或其他事業體老闆開重要的會議。家人勸阻或司機不去開車還不行,老闆會破口大罵,逼得家人和司機不得不先應付他,把車開出去繞幾圈再繞回來。有時這位大老闆,甚至會開支票叫家人去兌現,或在家裡保險箱塞滿非常多的現金、外幣,因為他會振振有詞的說:「這是生意上要周轉使用的。」  
病人中有一位年近七十的婦人,被兒女帶來看門診,詳細檢查後婦人被診斷是輕度的失智症,怎麼會被發現的呢?是因為女兒發現媽媽在自家的雜貨店看店時,算錯帳或找錯錢,越來越頻繁,也因此常和顧客發生爭執。這位媽媽之前處理店裡面的進出貨、對帳等大小事,是很精明、錙銖必計的,這種算錯錢、找錯錢的事,怎麼可能會發生?

找錯錢、算錯帳,甚至連日常小額找錢都不會計算了,或是處理較複雜的ATM存提款都有困難,無法再像以前一般毫無困難的操作;這兩個症狀的表現,就是AD8裡所謂的「處理複查的財務有困難」。    
這一題處理複雜的金錢有困難時,除了考驗到計算力之外,其實還必須考慮到常見的是戶頭裡面的錢是不是能夠平衡?是不是量入為出?失智症的病人忘記自己還有多少錢,或忘記自己沒錢卻一再的消費,但最重要的是跟以前比是不是有所改變?

  
目前在失智症的病人裡,最讓家屬感到的困擾,也是家屬或醫護團隊以後可能要面對的:當你得到失智症的時候,你怎麼面對你的未來?下一步,如果你有財產,你將怎麼處理?你的處理可以被公認正確嗎?家屬是否會質疑你因為失智症而有判斷力的障礙?因此你的決定,會被質疑、或不被接受。
對一生努力打拼來的財產和不動產的法律繼承,該如何依你的意願來解決?什麼是病人真正的意願?在不同失智症程度下,病人所表達出來的意願,在法律上有相同效力嗎?法律是怎麼看待失智症的病人?了解不同失智程度的病人?這些都是很大的問題。

目前台灣的法律雖然時有修正,但通常還是趕不上真正的臨床狀況,從以前的「禁治產宣告」,到目前的「輔助宣告」或「監護宣告」等施行,希望能監護或輔導病人的財產處置決策,但是能夠真正十分發揮到淋漓盡致的,還是十分有限。


當發現自己已經有失智症時,必要時,可能還要是請教專門的法界人士來協助;面對未來,自己意識可能無法清楚判斷事情決定時,包括不管在生命臨終的相關事務或安寧照護,或是財務的分配等等,在一發現自己還是早期失智症,尚有能力做決定時,務必和自己的法律顧問好好談一談,以後該怎麼面對。雖然在華人世界非常忌諱談到身後事和身後規劃,但是日後曲終人散時,卻如唐朝元稹的詩〈遣悲懷〉裡面對的處境:

昔日戲言身後事,今朝都到眼前來。
衣裳已施行看盡,針線猶存未忍開。
尚想舊情憐婢僕,也曾因夢送錢財。
誠知此恨人人有,貧賤夫妻百事哀。

元稹在其妻過世後,回憶當年夫妻間曾經開玩笑講著身後事;今日都變成沉痛回憶在腦海中迴旋不去;把過世妻子生前穿過的衣裳施捨出去,且眼看就快施捨完了;只剩妻子使用過的針線還保存在匣中,讓人不忍打開。回想妻子身前善待奴婢的情誼,也曾因亡妻入夢而燒紙錢表思念關懷;深知人生死別之恨世間人人都有,但曾經相互扶持、患難與共過的夫妻,經歷死亡絕別更覺至深哀痛!
這首詩,讓人悲從心來,每當聽病人訴說他們夫妻年輕時努力所累積下的資產,卻成為另一半和兒女們爭奪失和的導火線,真的心有戚戚焉。但是有時這是個不可避免的人生課題,逃不了,必須去面對跟承擔,與其事後撕毀親情、翻臉爭吵、甚至對簿公堂,倒不如在還來得及做處理時詳細規劃、勇於面對。
如何規劃
與失智症患者溝通未來事,從了解他隨病程進展想要的照護模式、財務分配等法律問題,趁神智尚清楚時事先計畫,尋找相關專業人士,以解決繁瑣的臨終及身後事問題。預先制定法律計畫的重要性原因在於:

提早規劃讓失智症患者提出他們未來想要的照護與決定,可以解決未來家庭在照顧上「人力」與「經濟」上的爭議,讓失智患者趁著還有理解和判斷力時,去決定未來為他做決策的照顧者,提早規劃也讓病人家屬有時間可以整理涉及長期護理的複雜法律和財務問題。
法律規劃應該包括:制定未來的長期照顧;制定未來的財務和財產規劃;指定照顧者在未來可以代表失智患者做出決定,甚至其他因家屬或家庭環境不同,需要的特別要求和處置。

   
法定行為能力
法定行為能力,是能夠理解、並知道這行為所會造成的後果,作出理性決定的能力。大多數情況,如果失智症患者能夠理解某一法律文件的含義和重要性,就具有執行法定行為的能力──簽署文件。
患者可執行法定行為能力的標準,會因文件而異,會因病成和病情而異,可尋求助律師或醫師等專業人員幫助判斷,確定患者簽署一份特定文件所需的法定行為能力。

失智症患者簽署法律文件之前必須注意
需與病人溝通清楚
要先了解,失智症患者是否了解法律文件及其簽署的後果?確保患者在經過良好句通與解釋後,知道他/她被要求做什麼。
尋求醫療建議
如果擔心病人的理解能力,請尋求醫療協助,專門診治失智症的醫師,可以幫助診斷和判斷一個人失智症病人的心智狀況;並且需要和法律等相關專業人士,及專屬部門聯繫討論。
盤點現有的法律文件
確認在被診斷出失智症之前,病人是否已簽署了「生前遺囑」、「信託」和「授權書」,病人可能不會記得已簽署過的文件,即使之前已經簽過的某些法律文件,最好與律師再一起審核過,以便進行必要的更正或更新。
最重要的是法律可能因為時空背景的改變,或國籍等種族其他因素而有不同,我強烈建議家屬必須和病人以及當地的專業人員、專門機構討協調,尋找一個最合適和合理的解決之道,省得為錢事,原本至親的一家人,從此崩離解散,永不再往來。


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