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優惠套書與週邊
外版書
希望你用不到,但一定要知道的 長照 |

[1111CE060]
作者:黃勝堅、翁瑞萱、二泉印月
15*21cm 256頁 平裝
ISBN:978-986-213-925-7
CIP:419.71
978-986-213-925-7
初版日期:2018年11月01日
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定價: NT$ 450| 會員價: NT$356

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失能老人除了生活照顧,必然有些醫療方面的需求,假如他是沒有能力自行外出,要怎麼去看診或拿藥?或者是他有狀況、極不舒服了,誰能夠去幫忙他?單從日常生活照顧、醫療需求的協助,就須投入不少的人力支援。日常生活就算有居家照顧服務員(居服員)幫忙老人家,看病的交通接送呢?有些老人外出可能還須倚靠輔具,否則寸步難行;好在這些狀況都還可以克服。透過輔具(含居家無障礙)補助可以讓照顧者避免受傷,安全又省力;也可以協助失能者預防失能及自立支援。
萬一這位老人家實在出不了門,總不能有違人道的將他棄之不顧,當然除了健保制度所提供的做居家醫療、護理之外,他們還需要什麼幫助?例如居家復健師在長照2.0專業服務項目中,提供社區復能及輔具的使用的評估與訓練,達到避免老人跌倒,甚至可做到無障礙環境空間的改善,加強老人的居家安全。
在106年的衛福部調查數據裡,超過七成的病人,都是在居家的社區裡,包括了有家庭照顧的、獨居的,有外傭幫忙的,這些一般老人、失能病人,需不需要長照資源進去?當然需要!這些病人裡,獨居之外,有中低收入戶,有拿身障手冊的,相對來說,長照能給予比較好的資源跟福利。可是有一些沒被列冊、經濟弱勢或失能、獨居,沒有辦法拿到補助資格,或是不知道可以申請中低收入戶、可以列冊為獨居老人的,在社區裡,這些人大多是「又貧又病又失助」。
但是有一些退休老人,雖有些吻合條件,卻可能某部份又沒達到標準,就會有一個「不上不下」的尷尬狀況。譬如有一些病人是不符合獨居條件,可是實際上他明明就是顫顫巍巍的一個人自己打理生活、獨居;而長照資源卻沒辦法幫上忙。像這些有點失能者,頗為錯綜複雜的個案,是長照團隊必需要去找出來,被稱之為需要「加值服務」的另類弱勢族群。從2018年起,臺北市聯醫推的加值服務,希望能夠找到這些生活能力上,真的無能為力的複雜個案,而不是只有單純的失能者而已。
在長照2.0中,衛福部強調,建立以社區為基礎的長照服務體系,並規劃推動試辦社區整體照顧模式,「預計」在各鄉鎮設立:A級:社區整合型服務中心。B級:複合型服務中心。
C級:巷弄長照站。 不過這樣的長照的整合照顧計畫,滿「被動」的,大小服務中心設在這些地方,有須要的人自己找上門來。目前整個長照大架構的問題,是找不到個案的,說白點,是被動性的在等,等知道長照是怎麼回事、有需要長照服務需求的個案自己找上門。
「長照團隊應該要把更多的心力,花在社區整合照顧上。」臺北市聯醫總院、長期照護規畫發展中心瑞萱主任務實的說:「對於社區內複雜需求的弱勢,照護上可能以醫療切入,或者是居家服務的切入、或是鄰里長、NGO團體介入。但是,不要忘了,我們不只是在看病,不只是在提供服務,我們是在照顧人。因此,長照應從不同角度來看資源該如何去分工,得有策略的去運用,才能盡可能完善做好長照。」
全書以臺北市聯醫長照團隊,深入社區,發掘、接觸個案所看到的問題,及幫忙解決困境的實例,隱去個案真名實姓的記錄,對高齡社會的臺灣而言,不論讀者朋友現在的身份是青壯族群──但你終就要奉養父母;或已是邁入熟年或銀髮一族──該面對的現實躲不掉,這本書都值得一讀、並寓意深長!

口述:
黃勝堅 / 臺北市立聯合醫院總院 院長
著作得獎記錄:
《生死謎藏》
榮獲:2010年-時報【開卷獎】
   2011年-新聞局【金鼎獎】/ 衛生署國健局【健康閱讀好書獎】/
   臺大醫院【年度教材著作優良獎】
   2012年-入圍【臺北國際書展大獎】
《夕陽山外山》
榮獲:2012年-臺大醫院【年度教材著作優良獎】
《紅色的小行李箱》
榮獲:2014年- 衛生署國健局【健康閱讀好書獎】 / 臺大醫院【年度教材著作優良獎】

翁瑞萱 / 臺北市聯醫總院 長期照護規畫發展中心 主任

採訪整理:
二泉印月

放下身段,「以人為中心」的高價值服務 / 黃勝堅
讓民眾有感的長照,在地化經營 / 璩大成
長路相伴 / 翁瑞萱
導讀
認識長照,高齡社會的必修常識 / 黃勝堅
第一章 關於「長照」一定要懂的事
長照病人背後的「團隊」
長照的銜接,從失能病人出院開始
長照的整合照顧計畫
從蘭州國宅出發
被定義認可的「獨居老人」
第二章 走出白色巨塔的醫療團隊
是人與人之間的情誼溫暖了使命感
那條如影隨形的氧氣管
15年,沒出過家門
兩嘉伯的小旅行
第三章 高CP值照護模式:醫、養,攜手「扶老」
「延緩失能」前的「健康促進」
老人不會在家乖乖做運動
介入生活、守護生命的居家醫療
第四章 完整長照的階段性任務
長期「照護」或長期「照顧」
將醫療能量下放到社區,病人才會擁有更人性化的照顧
安寧,民眾不是不知道,而是不敢談,不知該怎麼談
後 記
談笑用兵話生死 / 二泉印月

認識長照,高齡社會的必修常識
黃勝堅
由不得人作主的高齡社會,伴隨年齡增長,人老後的多重慢性病與功能障礙,不僅是家庭成員的責任負擔,也是國家社會的重要民生議題。少子化讓家戶規模與結構改變,使得家庭照顧能力越見薄弱,能夠照顧自家人的人力已大不如前,在家庭照顧功能漸趨式微下,極須國家的支持機制介入。
長照法基本上對民眾的「身份別」是有不同的劃分,列冊的身心障礙者、低收入戶、中低收入戶,會受到社政單位的關注。而不符社政補助條件、卻有照護需求的家庭,極大部分被歸屬在「一般戶」;他們年青力壯時,多半是能自給自足、能有餘裕生活的中產階級,但時至今日,景氣逼人成為「消失的中產階級」一員。在貧富差距日見懸殊的時下,新貧老人身不由己......但他們卻被當政者視若無睹對待!
這群新貧老人,有幫忙的需求、但因身份門檻不上不下、或礙於自尊、或是怕麻煩別人,內化了「不好意思表達」或者根本「不知該如何表達」他們的需求,但這樣並不代表他們真的如政府「想當然爾」的界定,認為是可以自行照顧老來生活、沒多大問題的「一般戶」。

非列冊的獨居長者、或未達中低收標準的老人們,不符合享有政府資源補助的資格,但他們明明就屬於弱勢族群,有需求,卻不知該如何是好?


多數老人的慢性病經常不只一種,使得老人面臨多重慢性病,造成更大的身心負擔;而我們的醫療體系,也未對多重慢性病老人提供有效的醫療整合性照護。
國民健康署2011年「中老年身心社會生活狀況長期追蹤調查」顯示:81.8%的老人自述至少罹患一種慢性疾病,65歲以上老年人,平均罹患2.6種慢性病,年齡越高則罹病項目數也越多。
2010年「國民長期照護需要」調查結果,全國平均失能率為2.98%,隨著年齡增加,失能率也不斷增高,其中65-74歲失能率為7.29%,75-84歲為20.44%,85歲以上達48.58%,失能人口將伴隨高齡化社會而急遽增加,衛福部推估臺灣失能人口將於2025年突百萬人。
高齡化、少子化,讓傳統家庭結構受到衝擊,家庭成員數逐年減少,傳統大家庭所能發揮的自助、互助逐漸萎縮,家庭所能提供的照護功能已大不如前,成年人必須面對更大的扶養兒女及高齡長輩的責任與壓力。如果家中出現失能者,照顧責任直接衝擊家庭的經濟與時間支配,為了照顧失能家人,不僅是照顧者的經濟與時間受到影響,臺灣整體的勞動力也將被波及。
長照2.0正式上路後,估計全臺灣需要六萬名以上的照顧服務員,但至今真正投入產業的人力只有一萬多名,更何況還有層層申請流程要走公文。長照申請過程,須經過照顧管理中心的照護管理專員評估,照專一個人約照顧250位個案,等到評估後需再送交給長照A級中心,由個案管理師進行服務內容組合,再經照管中心確認後,才可以進行服務的派案。整個標準流程從評估、審核、到派案,長照專業人員可以到個案家服務的時間,大約是申請後14-20個工作天左右。
失能的個案中若同時有生活與醫療需求,即是「醫養結合」需求者,約佔60%-70%,而現今的健保政策,並未評估長照需求,且在過度分科情況下病人及家屬缺乏社區長照概念的諮詢、對生命識能也不足;萬一個案同時屬失能或經濟弱勢時,長照複雜的程度對他們而言更陌生。
針對被社會遺忘的角落,有許多符合列冊條件但卻未被列冊的社區弱勢者,他們有照護需求,但未被發掘,好不容易可經由長照支援,卻因為申請評估耗時、流程繁鎖、服務對個案而言,資源分散等等因素,造成個案無法獲得即時照顧,杯水車薪無法滿足需求,在在顯示醫療與長照是處於分裂狀態,進而造成照顧品質不如預期。
長照的推行,是為了在高齡社會後,老人家能在他熟悉的地方、社區,安心的老化,從而提供支持家庭、社區、到住宿式照顧機構的多元「連續服務」。但不知是否因宣傳深廣度不足,與民眾對長照的認知落差不小,希望透過這本書,能讓大家對長照多些了解。老來的生活,特別是健康,本錢真的要從年輕就積攢,自己的健康自己要負最大的責任,否則到頭來,不論是醫療團隊、甚至國家政策執行,都對你幫忙有限!在看這本書的同時,也請順便檢視一下自己的個人健康管理吧!



放下身段,「以人為中心」的高價值服務
黃勝堅
記得我在台大剛升上主治醫師時,謝博生教授特別叮嚀:「不要教學生太多專業東西,醫學浩瀚無窮盡,五年、十年就一變,但做人道理是不會變的,一定要教會學生懂得設身處地去關心病人和家屬。這套普世價值,才是歷久不衰的!」這些年來,走入社區,對謝教授的特別叮嚀,感受很深。


老化與失能依賴、死亡,是息息相關的,很多人說政府現正推動長期照護,靠著增設養護機構即可照護老人,以臺北市的寸土寸金,加上也沒有這麼多照服員。大數據預測,就算安養機構以最大速度增加,失能者照護的缺口,仍然會越來越大。以安養來講,臺灣目前在機構養老的約占11%,自行聘請外籍看護的約28%,顯見機構並不能解決民間長照的需求,還有有近61%的失能、失智老人,要託付給誰幫忙照顧?
2017年,長照2.0計畫7月上路,服務項目從8項增為17項。民眾看似可獲得更多服務,但有多少人知道該怎麼申請?不只弱勢族群,即便是一般民眾,長照資源就擺在那裡,若沒人指引、說清楚,申請好比九彎十八拐。
大環境的景氣好嗎?全民薪資幾乎處於凍漲,請不起外籍看護、老人送不進安養機構的家庭怎麼辦?住在沒電梯的老舊公寓,即便就在二樓、三樓,每次就醫需靠兒孫揹下揹上,老人家看在眼裡於心何忍,索性就不看病了。替代的是由親人到醫院拿藥,這樣的醫療品質,有可能好嗎?失能失智的老人有生活照顧的需要,同時也有醫療的需求;但長照2.0對他們而言,是「看得到、吃不到」,常規醫療對他們而言反而是負擔,正所謂「醫中無養,養中無醫」。大家都知道「醫養結合」是解決老化社會的良方,問題是大家都不知道如何去執行。
全世界都在談「高價值」服務,面對銀髮海嘯,是危機也是契機;落實長照的醫養結合,經由公家、私人兩相協力,大家共創價值。如何創造高價值服務?其實很簡單,以人為中心,跨專業、跨機構、跨制度整合,由單一窗口負責聯繫,連結社政、民政、衛政等資源,協同合作幫忙病人,而不是讓病人與家屬自行去摸索找資源。
2017年,臺北市聯醫在大同區的斯文、揚雅、蓬萊三個里,試辦社區整合照護模式,由四位個案管理師和鄰里長緊密結合,連結醫療、社政、衛政等14個NGO單位,當弱勢家庭有任何生活需求時,個管師幫忙負責把資源拉進來,一條鞭式的運作,民眾真的很有感。目前更在衛生局與社會局的支持之下,在九個不同的區域複製相同的服務模式,希望能照顧更多弱勢民眾。
照顧弱勢者的前提,必須顧慮到個案的自主意願、喜好及需求,讓他們感受到有尊嚴的關懷,而不是以高高在上之姿,使他們覺得自己被施捨、同情。我常跟同仁講:「要把資源送到失能者或弱勢者手上,特別是身在第一線的個案管理師,必須放下身段、忍受挫折,因為經常得吃閉門羹、被拒絕,一再反覆的拜訪,十足誠意的展現,才有機會打開他們的脆弱封閉的心。」

臺北市聯醫在社區整合照護模式,秘訣無他,就是創造「放下身段,以人為中心」的高價值服務。承諾「從生到死」的關懷,走進社區、踏入民眾家,不只有看病和提供服務,而是介入生活,守護生命,圓滿「醫養結合、無縫銜接」的全人照護理念。


長路相伴
翁瑞萱
如果你是一位獨居老人,住在老舊的公寓三樓,因為行動不便,無法下樓,不論是外出購物、用餐、活動,甚至就醫,往後的日子該怎麼辦呢?
這不是假設,而很有可能是幾年後,你我身邊長者們的生活情景。我常在想,隨著進入高齡社會,失能人口也隨之增加,如何貼近需求,讓老人生活過得有尊嚴有品質,讓「在宅老化」不是夢想,而是能做得到的事實。
投入安寧照顧15年來,每當末期病人和家屬用茫然無助的眼神看著我,揪心之外,一再問自己:「是不是能夠再多幫忙些什麼?」為了找到答案,我申請轉調到安寧居家照顧部門。
走進社區參與居家照顧後,看到許多在醫院時想都沒想到的現況,我懂了為什麼家屬才接病人出院沒幾天,又倉促的折返急診;然後一聽到「可以出院嘍!」有如驚弓之鳥,原來家屬害怕回家後,病人發生狀況時求助無門,家屬害怕要承擔他們所陌生的一切醫療專業照顧,所以成了老人家屬常和團隊拉扯的商量:「要不要再多觀察幾天?可不可以不要那麼快出院?」
了解家屬對於病人回家後照護的擔憂害怕,發現如果先為他們設想好出院後的長照銜接,讓病人和家屬一起參與團隊共擬的照顧決策,其實對病人回家這件事,不會太難,因為家屬知道,碰上問題有人可以立刻諮商、相幫,會放心多多了。
2011年,與堅叔一起前進金山社區後,我深深體會優質的照顧團隊,是影響病人能否在宅善終的關鍵,即使病人有強烈的意願要在家往生,但家屬會憂慮:
「阮兜啊無人死在厝裡過,誰會顧?」
「每天攏愛剉勒等,日子真恐怖咧!」
因此照顧團隊是否能讓病人家屬有信賴感、有信心,知道事到臨頭有團隊的陪伴,不會被棄之不顧,是考慮是否讓生命末期病人在家往生很重要的因素。
這幾年跟著堅叔深入長照制度、深耕社區後,讓我看到長照的照管專員人力的不足,在有限人力下,光面對需要評估的案件,便足以疲於奔命,以至於在長照服務的接力賽中,大家都很被「一人當多人用」。
2016年9月,社會局提出了「社區整合照顧服務計畫」,並透過台北市立聯合醫院、社區醫療的能量,從社區端出發,主動發掘需要的病人,個管師扮演整合社政與衛政的重要角色,透過有效的溝通,跨專業、跨部門整合資源,持續性提供個別化的照顧服務,讓長照能更完善的貼近民眾的需求。
從走入社區的服務中,讓我領悟到透過社區合作的力量,從里長的熱心、帶動志工、左鄰右舍,大家一起來關心社區中的弱勢長者,這樣的溫馨陪伴,是會傳染的,深信當我們自己也垂垂老矣時,也會渴望有人這樣的扶持。
阿義伯的小旅行
「阿義伯的個案,我們團隊介入前後的改變,讓人印象非常深刻!」堅叔眼神滿是溫馨。
今年八十多歲的阿義伯,和百歲、罹患巴金森氏症的老母親相依為命。原本阿義伯是家貨運公司的資深大卡車司機,十多年前一次在北宜公路的嚴重車禍,身上多處骨折外,聽力受到重創、幾乎完全失聰,在醫院住了快三個月。出院後的阿義伯,因為重聽,手腳有些不像正常人那般俐落,總閃躲著,不肯跟人打交道。
兩年前阿義伯中風了,右側癱瘓無力,只得請外傭幫忙打點母子倆的生活,看病相關開銷越來越大,租屋處也越搬越小,目前三口人擠在老舊社區陋巷裡,分租一樓的一間六坪大房間度日。房間裡一張雙人床歸老母親和外傭歇息,阿義伯的室內活動空間,只有房東擺著的一張三人座舊老沙發。不出門就少花錢,沙發成了阿義伯的生活重心,白天看報、吃飯、看電視,晚上睡覺。
「我重聽、走路不穩又歪一邊,出門幹嘛?給人家看笑話嗎?」阿義伯越來越孤僻,不想打擾別人,也不要被人打擾;中風後的阿義伯,能不出門就不出門了。
當市聯醫團隊走入社區發掘個案時,里長曾聽房東說起過阿義伯的困境,在里長陪同下,團隊第一次見到防衛心很重、即便是筆談,都能感覺到他拒人於千里之外的不友善、不歡迎被人關注。
個管師看到母子倆加起來竟有數十袋藥,其中不乏早已過期的,阿義伯原本也是有在固定看診,有時天氣不好,實在是出趟門太麻煩,好不容易去到醫院看診、見到醫生的時間沒三五分鐘,卻要一直在等等等,乾脆用處方箋到就近藥房拿藥,吃著吃著又覺得沒啥效用,隨手就擱在一旁,等又很不舒服了,再重新去拿一堆藥。老媽媽的藥也是吃得有一搭沒一搭,一次得吃好幾種,可是每批藥總沒能在同一時期內吃完。
用筆懇談下,個管師寫下:讓我們來,用事實證明,對您和媽媽都好。里長和房東在一旁敲邊鼓:「好啦,不管怎麼說,對你、對你媽都好啊,不試試怎麼知道?」
阿義伯看看躺在床的老母親,環視雜物堆疊的室內,鋪了層灰的桌椅櫥櫃,寫下:家很小,別來太多人。
個管師寫:好,先找醫師和藥師來,兩個就好。
阿義伯無奈的點點頭。
中興院區的居家醫療在個管師安排下進來了,光是阿義伯的藥,在醫師檢視下,竟然可以由24種降到9種,醫師的出現,對阿義伯母子的就醫不便幫了極大的忙,同時也協助老媽媽完成在宅的身障鑑定。對於阿義伯一些較特殊的用藥如噴霧劑的正確使用方式,藥師不厭其煩的用手機視頻教導阿義伯,直到確定他知道怎麼使用。
阿義伯牙齒受損嚴重,連倚賴取代咀嚼功能的門牙都岌岌可危,個管師幫他申請身障牙科補助外,來訪視的營養師也發現阿義伯蛋白質攝取量不足,建議他每天喝一盒新鮮屋量的鮮奶補充。
遠嫁澎湖的阿義伯妹妹回娘家,很驚訝個管師透過唇語能和阿義伯溝通,自從居家醫療團隊來了,阿義伯人也開朗多了,之後阿義伯有問題,也會拜託鄰居幫忙找個管師解決。三個月過去,信任,讓阿義伯對病、對人與人之間的相處,變得陽光、願意去接受治療的挑戰!
居家醫療加入了物理治療師,阿義伯努力練習物理治療師教的保持平衡行走,天天在家不放棄的一練再練。這天,有暖暖的冬陽,個管師鼓勵阿義伯:「我們先坐輪椅出去,到公園後,起來走一走好不好?」阿義伯笑得像要出門遠足的小孩,很興奮。
到了樹德公園,安全的步道,讓阿義伯一手扶欄杆一手拄著拐杖,邁開了步子,走了一小段,阿義伯把拐杖交給個管師:「自己走看看。」阿義伯對自己充信心,慢慢走出樹德公園,還拄著拐杖信步到附近的保安宮、孔廟,個管師笑說:「阿義伯的小旅行好玩嗎?」阿義伯開心得直點頭。
那天回家後,阿義伯信心滿滿的告訴個管師:「終有一天,我要親自到社區據點去謝謝你們大家!」幾天後阿義伯真的來了,還帶來了幾串葡萄。
「妳們一定要收下我的心意,要不然我會生氣,妳們對我太幫忙了!」個管師用唇語笑說:「阿義伯,你話說得比葡萄還甜喔!」
據點的桌遊,讓阿義伯覺得新鮮,玩得不亦樂乎,留守同仁親切的招呼,讓阿義伯敞開了懷說:「老爸早逝,我和妹妹靠媽媽白天幫人洗衣服,晚上到夜市攤子幫忙洗碗筷洗盤子,她那雙手......」阿義伯哽咽了:「她這輩子、天天操勞、沒過過一天好日子......我、真的很想報答她......」
大家私下開始集思廣益,看有沒有什麼辦法幫阿義伯一圓心願。
母親節來了,行動力進步很多的阿義伯,決定接受挑戰,在那天親自幫老媽媽洗臉、洗腳。在專程回家的妹妹幫忙下,阿義伯做到了!當他和妹妹大聲的說:「媽媽我們都愛妳,謝謝妳為我們辛苦一輩子。」插著鼻胃管的老媽媽伸手指著阿義伯,阿義伯彎下身摟著母親:「我知道,妳關心我的身體,我會繼續努力好起來,我們一起加油!」
「醫療,不是僅存在於醫院,醫病醫身也要醫心,讓長照走進社區,主動關懷,你我都會老,不是嗎?」堅叔的微笑,意味深長!


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